BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Bernapas merupakan
aktivitas yang penting bagi manusia. Tubuh memerlukan suplai oksigen yang cukup
untuk proses metabolisme. Jika terjadi gangguan pada saluran pernapasan
misalnya saluran pernapasan terisi oleh zat lain seperti cairan, maka
pertukaran gas akan terganggu. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan untuk
membantu mengembalikan fungsi normal saluran pernapasan, salah satunya adalah
dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).
Kebutuhan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage) misalnya, pada trauma (luka tusuk di dada),
biasanya disebabkan oleh benda tajam, bila tidak mengenai jantung, biasanya
dapat menembus rongga paru-paru. Mekanisme penyebabnya bisa satu tusukan kuat
ataupun satu gerakan mendadak yang hebat. Akibatnya, selain terjadi peradarahan
dari rongga paru-paru, udara juga akan masuk ke dalam rongga paru-paru. Oleh
karena itu, paru-paru pada sisi yang luka akan mengempis. Penderita nampak
kesakitan ketika bernapas dan mendadak merasa sesak dan gerakan iga disisi yang
luka menjadi berkurang (Kartono, M. 1991).
Untuk itu dalam
makalah ini kelompok akan menjelaskan tentang asuhan keperawatan pemasangan WSD
(Water Seal Drainage) dan diharapkan bisa membantu mahasiswa, tenaga
kesehatan dan masyarakat umum untuk lebih memahami tentang masalah WSD (Water
Seal Drainage).
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan keperawatan yang harus
diberikan kepada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan yang harus
diberikan kepada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Menjelaskan definisi WSD (Water Seal Drainage)
b. Menjelaskan tujuan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
c. Menjelaskan indikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
d. Menjelaskan Kontraindikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
e. Menjelaskan komplikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
f. Menjelaskan macam-macam dari WSD (Water Seal Drainage)
g. Menjelaskan prosedur pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
h. Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemasangan WSD(Water
Seal Drainage)
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada
pasien dengan dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).
1.4.2 Manfaat Praktis
a. Tenaga Keperawatan
Agar dapat memberikan penjelasan yang
lebih luas tentang bagaimanaasuhan keperawatan pada pasien dengan dengan
pemasangan WSD (Water Seal Drainage).
b. Mahasiswa
Agar mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada
pasien dengan dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) serta
mampu mengimplementasikannya dalam proses keperawatan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan
water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga
pleura)
WSD merupakan tindakan
invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari
rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa
penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam keadaan
normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan
pleura/lubrican.
2.2 Tujuan
a) Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak
b) Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
c) Mengembangkan kembali paru yang kolaps
d) Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
e) Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk
mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut
2.3 Indikasi Pemasangan WSD (Water Seal
Drainage)
2.3.1 Pneumothoraks
a) Spontan > 20% oleh karena rupture bleb
b) Luka tusuk tembus
c) Klem dada yang terlalu lama
d) Kerusakan selang dada pada sistem drainase
2.3.2 Hemothoraks
a) Robekan pleura
b) Kelebihan antikoagulan
c) Pasca bedah thoraks
d) Hemopneumothorak
2.3.3 Thorakotomy :
a) Lobektomy
b) Pneumoktomy
2.3.4 Efusi pleura : Post operasi
jantung
2.3.5 Emfiema :
a) Penyakit paru
serius
b) Kondisi indflamsi
2.3.6 Profilaksis pada pasien trauma
dada yang akan dirujuk
2.3.7 Flail Chest yang membutuhkan
pemasangan ventilator
2.4 Kontraindikasi
a. Infeksi pada tempat pemasangan
b. Gangguan pembekuan darah yang tidak
terkontrol
2.5 Komplikasi
a) Komplikasi
primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia
b) Komplikasi
sekunder : infeksi, emfiema
c) Komplikasi
lainnya : laserasi (yang mencederai organ: hepar, lien), perdarahan, empisema
subkutis, tube terlepas, tube tersumbat
2.6 Macam-macam WSD (Water Seal Drainage)
2.6.1 WSD dengan sistem satu botol
Sistem
ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua lobang,
satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk hampir ke
dasar botol. Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk
mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru.
Gambar
2.1. WSD dengan sistem satu botol
Keuntungannya:
a) Penyusunannya sederhana
b) Mudah untuk pasien yang berjalan
Kerugiannya:
a) Saat drainase dada mengisi botol lebih banyak kekuatan
yang diperlukan
b) Untuk terjadinya aliran tekanan pleura harus lebih
tinggi dari tekanan botol
c) Campuran darah dan drainase menimbulkan busa dalam
botol yang membatasi garis pengukuran drainase
Hal
yang harus diperhatikan:
a) Apabila < 2 cm H2O, berarti no water seal. Hal
ini sangat berbahaya karena menyebabkan paru kolaps.
b) Apabila > 2 cm H2O, berarti memerlukan tekanan yang lebih tinggi dari paru
untuk mengeluarkan cairan atau udara.
c) Apabila tidak ada fluktuasi yang mengikuti respirasi apat disebabkan karena
adanya kinking, clotting atau perubahan posisi chest tube.
d) Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi
udara dari rongga pleura keluar
e) Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi
f) Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :
· Inspirasi akan meningkat
· Ekpirasi menurun
2.6.2 WSD dengan sistem dua botol
Pada sistem dua botol,
botol pertama adalah sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai
water seal. Pada sistem dua botol, penghisapan dapat dilakukan pada segel botol
dalam air dengan menghubungkannya ke ventilasi udara.
Gambar 2.2 WSD dengan
sistem dua botol
Botol 1 dihubungkan
dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada
botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Dapat
dihubungkan dengan suction control. Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke
botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2.
Prinsip kerjasama
dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke
botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Biasanya
digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural.
Keuntungannya:
a) Mempertahankan water seal pada tingkat konstan
b) Memungkinkan observasi dan pengukuran drainage yang
lebih baik
Kerugiannya:
a) Menambah areal mati pada sistem drainage yang
potensial untuk masuk ke dalam area pleura.
b) Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih
tinggi dari tekanan botol.
c) Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara pada
kebocoran udara.
2.6.3 WSD dengan sistem tiga botol
Sama dengan sistem 2
botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan. Selain
itu terpasang manometer untuk mengontrol tekanan. Paling aman untuk mengatur
jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol
ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam
air botol WSD.
Gambar 2.3 WSD dengan
sistem tiga botol
Drainage tergantung
gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke-3 mempunyai 3 selang,
yaitu:
1. Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua
2. Tube pendek lain dihubungkan dengan suction
3. Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke
atmosfer
Keuntungannya:
· Sistem paling aman untuk mengatur
pengisapan.
Kerugiannya:
a) Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk
terjadinya kesalahan dalam perakitan dan pemeliharaan.
b) Sulit dan kaku untuk bergerak / ambulansi
2.6.4 Unit drainage sekali pakai
1. Pompa penghisap Pleural Emerson
Merupakan pompa penghisap
yang umum digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding. Pompa Penghisap
Emerson ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga botol.
Keuntungannya:
Keuntungannya:
· Plastik dan tidak mudah pecah
Kerugiannya:
· Mahal
· Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran
drainage bila unit terbalik.
2. Fluther valve
Keuntungannya:
· Ideal untuk transport karena segel air dipertahankan
bila unit terbalik.
· Kurang satu ruang untuk mengisi
· Tidak ada masalah dengan penguapan air
· Penurunan kadar kebisingan
Kerugiannya:
· Mahal
· Katup berkipas tidak memberikan informasi visual pada
tekanan intra pleural karena tidak adanya fluktuasi air pada ruang water seal.
3. Calibrated spring mechanism
Keuntungannya:
· Mampu mengatasi volume yang besar
Kerugiannya:
· Mahal
BAB 3
PEMBAHASAN
3.1 Tempat Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
3.1.1 Bagian apeks paru (apikal)
Anterolateral interkosta ke 1- 2 untuk
mengeluarkan udara dari rongga pleura.
3.1.2 Bagian basal
Posterolateral interkosta ke 8 – 9 untuk
mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura.
3.2 Cara Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
3.2.1 Persiapan
1) Pengkajian
a. Memeriksa kembali instruksi dokter
b. Mengecek inform consent
c. Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan
2) Persiapan pasien
a. Siapkan pasien
b. Memberi penjelasan kepada pasien mencakup:
- Tujuan dan prosedur tindakan
- Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD (Water Seal Drainage).
- Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti napas dalam,
distraksi.
- Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu dan lengan.
3) Persiapan alat
1. Sistem drainase tertutup
2. Motor suction
3. Selang penghubung steril
4. Cairan steril : NaCl, Aquades
5. Botol berwarna bening dengan kapasitas 2 liter
6. Kassa steril
7. Pisau jaringan
8. Trocart
9. Benang catgut dan jarumnya
10. Sarung tangan
11. Duk bolong
12. Spuit 10 cc dan 50 cc
13. Obat anestesi : lidocain, xylocain
14. Masker
3.2.2 Pelaksanaan
Prosedur ini dilakukan oleh dokter.
Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan baik, dan perawat
memberi dukungan moril pada pasien.
1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea
aksilaris anterior dan media.
2. Lakukan analgesia atau anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai
muskulus interkostalis
4. Pada saat inspirasi:
· Tekanan dalam paru-paru > kecil dibanding tekanan yang ada di dalam WSD
· Paru- paru mengembang
5. Pada saat ekspirasi:
· Tekanan dalam paru- paru > besar dibanding tekanan yang ada di
dalam WSD
6. Masukkan Kelly klem melalui pleura parietalis kemudian disebarkan. Masukkan
jari melalui lubang tersebut. untuk memastikan sudah sampai rongga pleura atau
menyentuh paru.
7. Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan
menggunakan Kelly forceps.
8. Chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan di dinding dada.
9. Chest tube disambung ke WSD yang telah disiapkan.
10. Foto X-ray dada untuk
menilai posisi selang yang telah dimasukkan
3.2.3 Tindakan setelah prosedur
1) Perhatikan undulasi pada selang WSD
Bila undulasi tidak ada, berbagai
kondisi dapat terjadi antara lain:
· Motor suction tidak berjalan
· Slang tersumbat dan terlipat
· Paru-paru telah mengembang
Oleh karena itu, yakinkan apa yang
menjadi penyebab, segera periksa kondisi system drainage, amati tanda-tanda
kesulitan bernafas.
2) Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar.
3) Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah
ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air.
4) Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui
jumlah cairan yg keluar.
5) Observasi tanda vital : pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam
pertama.
6) Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan.
7) Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai
slang terlipat.
8) Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi.
9) Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu.
10) Ganti botol WSD setiap
3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang.
11) Lakukan pemijatan pada
slang untuk melancarkan aliran.
12) Observasi dengan ketat
tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan.
13) Anjurkan pasien untuk
menarik nafas dalam dan ystem cara batuk efektif.
14) Botol WSD harus selalu
lebih rendah dari tubuh.
15) Yakinkan bahwa selang
tidak kaku dan menggantung di atas WSD.
16) Latih dan anjurkan
klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada
persendian bahu daerah pemasangan WSD.
3.3 Perawatan WSD (Water Seal Drainage)
1. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya
slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain
kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu
menyeka tubuh pasien.
2. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat
akan diberi analgetik oleh dokter.
3. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
a) Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga
slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa
sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
b) Pergantian posisi
badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak
dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang,
melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau
menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
c) Mendorong
berkembangnya paru-paru.
· Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
· Latihan napas dalam.
· Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu
slang diklem.
· Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
· Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.
4. Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika
perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika
banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan
pernapasan.
Suction harus berjalan efektif :
a) Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap
1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.
b) Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka,
keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
c) Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika
suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2
terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari
penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat
rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding
paru-paru.
d) Perawatan “slang” dan botol WSD atau Bullow drainage.
· Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang
keluar kalau ada dicatat.
· Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya
gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
· Penggantian botol harus “tertutup” untuk mencegah udara masuk yaitu
meng”klem” slang pada dua tempat dengan kocher.
· Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan
slang harus tetap steril.
· Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan
memakai sarung tangan. \
5. Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal :
slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll WSD (Water Seal Drainage)
Cara mengganti botol WSD (Water Seal
Drainage)
1. Siapkan set yang baru. Botol yang berisi aguades ditambah desinfektan.
2. Selang WSD diklem dulu
3. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem
4. Amati undulasi dalam
selang WSD
3.4 Indikasi Pelepasan WSD (Water Seal Drainage)
1) Produksi cairan <50 cc/hari
2) Bubling atau gelembung sudah tidak ditemukan
3) Pernafasan pasien normal
4) 1-3 hari post cardiac surgery
5) 2-6 hari post thoracic surgery
6) Pada thorax foto menunjukkan pengembangan paru yang adekuat atau tidak
adanya cairan atau udara pada rongga intra pleura
7) Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan Spooling atau
pengurutan pada selang.
BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN
4.1 Pengkajian
4.1.1 Anamnesa
1) Identitas Pasien
Terdiri dari nama, umur, suku bangsa,
agama, pendidikan, dan pekerjaan.
2) Keluhan Utama
a. Keluhan utama
merupakan keluhan yang paling utama dirasakan pasien
b. Biasanya pada pasien
dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat pada
dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan
terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif,
sedangkan pada pneumothorak
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat yang menceritakan perjalanan
penyakit pasien hingga pasien dibawa ke rumah sakit.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang dulu pernah
diderita klien yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien sekarang.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang mungkin diderita
oleh anggota keluarga pasien yang disinyalir sebagai penyebab penyakit pasien
sekarang. Contohnya: Ca paru, TBC, dll.
6) Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap
penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana respon pasien terhadap
tindakan pengobatan yang dilakukan terhadap dirinya.
4.1.2 Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, suhu, nadi, dan RR.
2) Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, apakah composmentis, apatis,
somnolen, sopor atau koma. Bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi
wajah pasien selama dilakukan anamnesa, bagaimana mood pasien untuk mengetahui
tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.
3) ROS (Review of System)
a. B1
(Breath)
· Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak
· Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi, bau)
· Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea
· Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi
interkostal
· Fremitus fokal
· Perkusi dada : hipersonor
· Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris
· Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan
· Selain itu kaji riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru,
tumor, biopsi paru.
b. B2 (Blood)
· Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )
· Suara jantung III, IV, galop atau gagal jantung sekunder
· Hipertensi atau hipotensi
· CRT (Caimeppilary Revill Time) untuk mengetahui tingkat perfusi
perifer, normalnya < 3 detik
· Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah
c. B3 (Brain)
· Tentukan adanya keluhan pusing
· Lamanya istirahat atau tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah
sekitar 6-7 jam.
· Ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman.
· Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri misallnya
nyeri dada sebelah kanan, frekuensi nyeri (serangan datang secara tiba-tiba),
nyeri bertambah saat bernapas, nyeri menyebar ke dada, badan dan perut dan
hal-hal lain yang berhubungan dengan nyeri yang dirasakan pasien
d. B4 (Bladder)
· Kaji beberapa hal yang berhubungan dengan system perkemihan, meliputi:
· Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi,
inkontinensia
· Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah
sekitar 500cc/hari dan berwarna kuning bening
· Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan
· Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake
cairan yang normal setiap hari adalah sekitar 1 liter air.
· Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter
e. B5 (Bowel)
· Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau
· Keadaan mukosa: lembab, kering, stomatitis
· Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri tekan
· Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites
· Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi
· Peristaltic usus tiap menitnya
· Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair atau
berdarah)
· Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari
f. B6 (Bone)
· Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)
· Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan fraktur
· Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi
· Keadaan turgor kulit
4.1.3 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Darah lengkap dan kimia darah
3. Bakteriologis
4. Analisis cairan pleura
5. Pemeriksaan radiologis
6. Biopsi
4.2 Diagnosa Keperawatan
4.2.1 Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas,
tekanan dan nyeri.
4.2.2 Injuri, potensial terjadi trauma atau hipoksia berhubungan dengan
pemasangan alat WSD, kurangnya pengetahuan tentang WSD (prosedur dan
perawatan).
4.2.3 Resiko infeksi berhubungan dengan terpasangnya benda asing dalam tubuh.
4.2.4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan
kurang terpajan informasi.
4.3 Intervensi
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Dx : Ketidakefektifan pola pernapasan
yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan dan nyeri.
Ditandai dengan:
a. Dispneu, Takipneu
b. Perubahan kedalaman
pernapasan
c. Penggunaaan otot aksesori
d. Gangguan
pengembangan dada
e. Sianosis, Artery Blood Gas abnormal
Tujuan : pola nafas efektif
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan pola
napas normal atau efektif
b. Bebas sianosis dan
tanda gejala hipoksia
|
Independen
- Pertahankan posisi nyaman, biasanya peninggian kepala tempat tidur (head
up)
- Evaluasi fungsi respirasi, catat naik turunnya atau pergerakan dada,
dspnue, kaji kebutuhan O2, terjadinya sianosis dan perubahan vital
sign.
- Catat pergerakan dada dan posisi trakea
- Observasi pola napas dan komplikasi
Bila selang dada dipasang
- Periksa pengontrol penghisap, batas cairan
- Observasi gelembung udara botol penampung
- Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila terjadi kebocoran
- Awasi pasang surutnya air penampung danwater seal
- Catat karakter/jumlah drainase selang dada.
Kolaborasi
- Berikan oksigen melalui kanul/masker, latih napas dalam dan batuk efektif
- Periksa ulang analisa gas darah, tekanan O2, dan volume tidal.
|
- Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi
pada sisi yang tak sakit.
- Tanda-tanda kegagalan nafas dan perubahan vital signs merupakan indikasi
terjadinya syok karena hipoksia, stress dan nyeri
- Pergerakan dada yang terjadi pada saat inspirasi maupun ekspirasi tidak
dan posisi trakea akan bergeser akibat adanya tekanan pneumotoraks.
- Agar pasien tercukupi oksigennya dan pola napasnya efektif, serta untuk
mencegah terjadinya komplikasi yang bias memperparah kondisi klien
- Mempertahankan tekanan negative intrapleural sesuai yang diberikan, yang
meningkatkan ekspansi paru optimum dan atau drainase cairan
- Gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari
pneumothorak. Naik turunnya gelembung udara menunjukkan ekspansi paru
- Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat system
- Fluktuasi (pasang surut) menunjukkan perbedaan tekanan inspirasi dan
eksprirasi
- Berguna dalam menevaluasi perbaikan kondisi/terjadinya komplikasi atau
perdarahan yang memerlukan upaya intervensi
- Alat dalam menurunkan kerja napas; meningkatkan penghilangan distress
respirasi dan sianosis b.d hipoksemia
- Mengetahui pertukaran gas dan ventilasi untuk menentukan therapi
selanjutnya
|
2.
|
Dx : Injuri, potensial terjadi trauma
atau hipoksia berhubungan dengan pemasangan alat WSD, kurangnya pengetahuan
tentang WSD (prosedur dan perawatan)
Kriteria Hasil:
a. Mengenal tanda-tanda
komplikasi
b. Pencegahan
lingkungan atau bahaya fisik lingkungan
|
- Review dengan
pasien akan tujuan / fungsi drainege, catat/ perhatikan tujuan yang penting
dalam penyelamatan jiwa
- Fiksasi
kateter thoraks pada didnding dada dan sisakan panjang kateter agar pasien
dapat bergerak atau tidak terganggu pergerakannya.
- Usahakan WSD
berfungsi dengan baik dan aman dengan meletakkannya ebih rendah dari bed
pasien di lantai atau troli.
- Monitor
insersi kateter pada dinding dada, perhatikan keadaan kulit di sekitar
kateter drainage. Ganti dressing dengan kassa steril setiap kali diperlukan.
- Anjurkan
pasien untuk tidak menekan atau membebaskan selang dari tekanan, misalnya
tertindih tubuh.
- Kaji perubahan
yang terjadi, catat ; beri tindakan perawatan jika :
I.
perubahan
suara bubling
II.
kebutuhan O2
yang tiba-tiba
III.
nyeri dada
IV.
lepasnya
selang
- Observasi
adanya tanda-tanda respirasi distress bila kateter thoraks tercabut.
|
- Informasi
tentang kerja WSD akan mengurangi kecemasan
- Mencegah
lepasnya kateter dan mengurangi nyeri akibat terpasangnya kateter dada
- Mempertahankan
posisi gaya gravitasi dan mengurangi resko kerusakan ataupun pecahnya unit
WSD
- Untuk
mengetahui keadaan kulit seperti infeksi, erosi jaringan sedini mungkin
- Mengurangi resiko obstruksi drain atau lepasnya sambungan selang
- Intervensi
yang tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi
- Pneumothoraks
dapat terjadi sehingga timbul gangguan fungsi pernafasan yang memerlukan
tindakan emergency
|
3.
|
Dx : Resiko infeksi berhubungan dengan
terpasangnya benda asing dalam tubuh
Ditandai dengan:
a. Adanya inflamasi
didaerah yang terpasang WSD
b. Suhu tubuh meningkat
c. Nyeri pada daerah yang terpasang WSD
Tujuan : tidak terjadi infeksi pada
pasien.
Kriteria Hasil:
a. Tidak terjadi
infalamsi pada daerah yang terpasang WSD
b. Tidak timbul rasa
nyeri
c. Suhu tubuh normal (36,5-37,5)
|
- Rawat daerah yang terpasang WSD secara teratur
- Ajarkan kepada keluarga untuk merawat daerah
WSD dan instruksikan untuk merawatnya secara teratur
- Ajarkan pasien
tehnik mencuci tangan yang benar
- Ajarkan kepada pasien dan keluarga
tanda/gejala infeksi dan kapan harus melaporkan ke pusat kesehatan
- Kolaborasikan untuk member antibiotik jika
diperlukan
- Batasi jumlah pengunjung jika diperlukan
|
- Untuk menjaga kebersihan daerah yang terpasang WSD sehingga dapat
meminimalisir peluang terjadinya infeksi.
- Untuk melindungi tubuh dari resiko infeksi
- Mencegah
kontaminasi lingkungan terhadap pasien yang dapatmemicu terjadinya infeksi
- Mendeteksi
adanya infeksi sedini mungkin sehingga dapa segera dilakukan tindakan agar
infeksi tidak semakin parah
- Mengendalikan factor pemicu infeksi
- Meminimalkan pemicu infeksi
|
4.
|
Dx : Kurang pengetahuan mengenai kondisi,
aturan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi.
Ditandai dengan:
a. Pasien sering
bertanya
b. Ketidakakuratan
mengikuti instruksi
c. Pasien tampak gelisah
Tujuan: pengetahuan pasien dapat
terpenuhi
Kriteria Hasil:
a. Pasien mengungkapkan
pemahaman tentang kondisi/ proses penyakit dan rencana pengobatan
b. Pasien dapat
mengidentifikasi tanda / gejala untuk perawatan / pengobatan lebih lanjut
c. Mengikuti program therapi dan menunjukkan adanya perubahan pola hidup
untuk mencegah timbulnya / kambuhnya penyakit.
|
- Berikan peran aktif pasien/ orang terdekat dalam proses belajar,
misalnya: diskusi, partisipasi kelompok
- Berikan informasi tertulis dan verbal sesuai indikasi. Masukkan daftar
artikel dan buku yang berhubungan dengan kebutuhan pasien/ keluarga dan
dorong membaca dan memdiskusikan apa yang mereka pelajari
- Informasikan kepada pasien tentang efek-efek pemasangan WSD
- Tinjau ulang pengetahuan pasien akan penyakit dan proses pengobatannya
|
- Belajar ditingkatkan bila individu secara aktif berperan
- Membantu pasien dan orang terdekat membuat pilihan berdasarkan informasi
tentang masa depan
- Mengurangi rasa cemas pasien akibat terpasangnya alat di tubuhnya
- Mengetahui keefektifan intervensi yang telah dilakukan
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar